關于公開征求《關于進一步做好城鄉居民醫保意外傷害工作的通知》(征求意見稿)意見建議的公告

日期: 2020-11-03 17:43:52
來源: 十堰市醫療保障局

根據《市人民政府辦公室關于印發十堰市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知》(十政辦發[2019]47號)和《2020年醫療保障工作要點》(十醫保發[2020]24號)等有關規定,確保統收統支的城鄉居民醫保市級統籌工作順利實施,解決參保城鄉居民因意外傷害所發生的醫療費用,減輕參保城鄉居民個人經濟負擔,結合我市實際,我們草擬了《關于進一步做好城鄉居民醫保意外傷害工作的通知》(征求意見稿),現向社會公開征求意見或建議。公開征求意見截止日期為11月10日。對征求意見稿的有關意見及建議可通過信函、傳真或電子郵件的方式反饋給我們。

特此公告

聯系人:劉敏?聯系電話:8660511

??? 郵箱:114245370@qq.com

 十堰市醫療保障局

2020年11月3日


 關于進一步做好城鄉居民醫保意外傷害工作的通知

(征求意見稿)

各縣(市、區)醫療保障局、十堰市經濟技術開發區組織人事部、武當山旅游經濟特區管委會、市醫療保障服務中心:

根據《市人民政府辦公室關于印發十堰市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施辦法的通知》(十政辦發[2019]47號)和《2020年醫療保障工作要點》(十醫保發[2020]24號)等有關規定,為解決參保城鄉居民因意外傷害所發生的醫療費用,減輕參保城鄉居民個人經濟負擔,經市政府同意,現就有關事項通知如下:

保障對象

我市城鄉居民醫保并正常享受醫保待遇的參保人員(以下簡稱參保人員)。

二、保障范圍

意外傷害是指基本醫療保險所規定的自然疾病和工傷保險規定賠付范圍以外,遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當年住院治療所發生的合規住院醫療費用。

三、待遇標準

參保人員因無責任方的意外傷害就醫(含市內、市外定點醫療機構、異地就醫定點醫療機構),經城鄉居民大病保險承辦保險公司認定為意外傷害的,符合醫保三大目錄內的醫療費用按普通住院報銷政策執行。

意外傷害醫療費用納入年度基本醫療保險最高支付限額。

城鄉居民意外傷害待遇的享受期與城鄉居民基本醫療保險、大病保險待遇享受期一致,一般以自然年度計算。

四、經辦方式

1、定點醫院負責審核把關。參保人發生意外傷害住院就醫的,市內定點醫院和全國異地就醫聯網結算醫院根據醫保服務協議內容予以認定,對于有責任方的意外傷害費用不予補償;對于無責任方的意外傷害,由市內定點醫院和全國異地就醫聯網結算醫院辦理醫保住院登記,出院持卡即時結算。

2、城鄉居民大病保險承辦保險公司負責查驗?;颊叱鲈汉?,由城鄉居民大病保險承辦保險公司對意外傷害病歷進行查驗,對于有責任方的意外傷害費用不予補償;若醫院將有責任方的意外傷害納入醫保報銷的,患者該次住院費用中應由醫保負擔的費用直接從經治醫院當年總控中扣除或從異地就醫墊付的醫療費用中扣除。

3、醫保中心負責監督考核。醫保中心對中標的城鄉居民大病保險承辦保險公司實行合同管理,將意外傷害認定、查驗工作寫入合同內容,對城鄉居民大病保險承辦保險公司認定意外傷害工作進行監督、復核,對城鄉居民大病保險承辦保險公司認定意外傷害有誤的,及時予以糾正;對城鄉居民大病保險承辦保險公司不如實履行合同約定的,或提供的服務達不到合同要求的,及時中止合同;對城鄉居民大病保險承辦保險公司工作按合同約定進行考核。

五、醫保不予報銷的情形

1、有隱瞞、欺詐行為的;

2、自傷、自殘、自殺的(重度殘疾人、老年癡呆和重性精神病除外);

3、酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的;機動車發生的道路交通事故。

4、醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的、其他因違反治安管理法律法規的行為導致意外傷害的;

5、因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接收或自行診療護理導致意外,以及非因意外傷害導致流產的;自然流產的。

6、賠償責任應當由第三人承擔的(含雇傭工);

7、補償責任應當由工傷保險承擔的;

8、在境外發生意外傷害醫療費用的;

9、其他不符合意外傷害合同約定情形的。

六、監督管理

(一)市(縣、市、區)醫保服務中心、城鄉居民大病保險承辦保險公司及雙方工作人員,在工作中弄虛作假、或利用職務便利索賄受賄、謀取私利,一經查實,視情節輕重給予行政處分、經濟處罰,直至追究法律責任。

(二)在意外傷害調查過程中,定點醫院和全國聯網異地就醫醫院不得開具與事實不符的病歷和證明,參保人不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取醫?;鸬?,除追回被騙取的醫?;鹜?,視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(三)參保人有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等,視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的,依法追究刑事責任。

(四)參保人或定點醫院對城鄉居民大病保險承辦保險公司關于城鄉居民意外傷害的認定有異議的,可向參保地醫療保障行政部門投訴,經查實后按有關規定處理,并為舉報人保密。

七、附則

(一)本《通知》自2021年1月1日起施行。有效期為5年?!妒呤腥嗣裾P于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(十政發[2017]27號)“意外傷害醫療待遇”與本通知不一致的,以本《通知》為準。原《關于印發十堰市城鄉居民基本醫療保險意外傷害暫行辦法的通知》(十人社發[2017]69號)自行作廢。

(二)本《通知》由十堰市醫療保障局負責解釋。


責任編輯: 周珍
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